O conceito mutualista dos seguros, consiste em cobrar pouco a muitos para acudir aos que venham a ter grandes desgraças: felizmente, estatisticamente poucos. Reza a história que a prática dos seguros iniciou nos primórdios das grandes navegações, quando as famílias dos marinheiros nos diversos barcos que partiam, davam um x para um fundo que reverteria a favor daquelas em que o chefe de família morresse ou ficasse inválido durante as viagens.
Ainda hoje há várias seguradoras que são mútuas, ou seja, instituições sem fins lucrativos.
Ao longo da história, o desenho das apólices e o seu pricing, vai evoluindo para respeitar os valores defendidos na sociedade, com os seus avanços e recuos em termos de direitos humanos, volatilidade em que ultimamente muito se fala pelo que se vem assistindo no mundo.
Por exemplo, em Portugal, não há muitos anos, deixou de ser permitido aos seguradores fazerem distinções de preços em função do género da pessoa segura: mulheres e homens e demais géneros em igualdades de risco, terão de pagar sempre o mesmo.
O Caso dos seguros de saúde:
Uma grande polémica nos seguros de saúde foi sempre a influência das doenças pré-existentes na aceitação e nalguns casos até no preço dos seguros de saúde.
Excetuando os seguros para grandes grupos, as seguradoras mútuas ou os cartões de desconto em redes de cuidados de saúde, todos os outros seguros de saúde em Portugal, colocam como uma exclusão, cobrir despesas inerentes a doenças pré-existentes.
E atenção: caso se omita uma doença pré-existente no questionário inicial, o segurador poderá vir a declinar, durante a vigência do contrato, despesas apresentadas ou mesmo considerar a apólice nula. Isto se a companhia poder concluir que a doença já existia antes da formalização do seguro, nomeadamente através dos relatórios dos exames partilhados.
Recentemente, surgiu uma excelente novidade para a população: mais regras relativamente ao direito ao esquecimento de doenças antigas dadas como curadas e proibição de práticas discriminatórias. E todos os princípios abrangem a saúde física e mental, ou psíquica.
A 6 de janeiro, foi publicada a Norma Regulamentar n.º 12/2024-R de 17 de dezembro, da responsabilidade da ASF, autoridade de supervisão dos seguros e fundos de pensões e que regulamenta a Lei n.º 75/2021. Os efeitos plenos da norma serão em 120 dias, mas há alíneas que entraram já em vigor no dia 9 de janeiro.
Pode ler-se na Norma o seguinte:
“A Lei n.º 75/2021, de 18 de novembro (Lei n.º 75/2021), consagrou o direito ao esquecimento de pessoas que tenham superado ou mitigado situações de risco agravado de saúde ou de deficiência. Este diploma visa melhorar o acesso ao crédito e a contratos de seguro destas pessoas.
Para este efeito, as pessoas que tenham superado ou mitigado situações de risco agravado de saúde ou de deficiência têm, na qualidade de consumidor, direito ao esquecimento na contratação de crédito à habitação e crédito aos consumidores, bem como na contratação de seguros obrigatórios ou facultativos associados aos referidos créditos, garantindo que não podem ser sujeitas a um aumento de prémio de seguro ou exclusão de garantias de contratos de seguro.
Nos termos do n.º 2 do artigo 3.º da Lei n.º 75/2021, nenhuma informação de saúde relativa à situação de risco agravado de saúde ou de deficiência pode ser recolhida pelas instituições de crédito ou seguradores em contexto pré-contratual desde que tenham decorrido, de forma ininterrupta:
a) 10 anos desde o término do protocolo terapêutico, no caso de risco agravado de saúde ou deficiência superada;
b) Cinco anos desde o término do protocolo terapêutico, no caso de a patologia superada ter ocorrido antes dos 21 anos de idade;
c) Dois anos de protocolo terapêutico continuado e eficaz, no caso de risco agravado de saúde ou deficiência mitigada.
Neste âmbito compete, designadamente, às instituições de crédito e empresas de seguros e resseguros esclarecer e informar o consumidor, no acesso aos referidos créditos, sobre as condições aplicáveis por parte de pessoas que tenham superado ou mitigado situações de risco agravado de saúde ou de deficiência.
A presente norma regulamentar visa regulamentar a Lei n.º 75/2021, em particular, o exercício do direito ao esquecimento e a proibição de práticas discriminatórias.”
De notar que a mesma Lei especifica que têm também direito ao esquecimento, pessoas que superaram situações de risco agravado e que, apesar de terem comprovadamente cessado a fase de tratamentos ativos, ainda tenham de realizar tratamentos coadjuvantes, embora ainda falte regulamentar em pormenor a definição destes últimos.
A norma agora publicada determina que:
– Se, no âmbito da declaração inicial do risco, a resposta ao questionário implicar a comunicação de informação de saúde relativa a situações de risco agravado de saúde ou de deficiência superado ou mitigado, a presente norma regulamentar determina que o tomador do seguro ou o segurado podem responder negativamente a essas questões.
– A empresa de seguros não pode recolher ou tratar informação de saúde relativa a situações de risco agravado de saúde ou de deficiência de pessoas que tenham superado ou mitigado essas situações, no âmbito da declaração inicial do risco, designadamente, identificação e descrição da patologia e protocolo terapêutico, ou mesmo que obtenha tal conhecimento por outras vias.
– A empresa de seguros, antes da celebração do contrato, deve informar o tomador do seguro acerca do regime do direito ao esquecimento, nomeadamente nos questionários prévios
– Recusa ou penalização têm de ser fundamentados pela seguradora; a mera verificação da deficiência ou de risco agravado de saúde não é suficiente para influenciar a proposta de contrato de seguro apresentada pela empresa de seguros. É necessário que este risco seja suficientemente relevante, de um ponto de vista técnico-atuarial, para que sejam apresentadas condições que reflitam a sua existência – designadamente, um preço de seguro superior, exclusões ou franquias particularizadas-, devendo a empresa de seguros fundamentar objetivamente a sua apreciação, tendo por base dados estatísticos e atuariais rigorosos considerados relevantes nos termos dos princípios da técnica seguradora.
– GRANDE NOVIDADE: Em caso de não renovação do contrato ou da cobertura e não estando o risco coberto de forma proporcional por um contrato de seguro posterior, o segurador não pode, nos dois anos subsequentes e até que se mostre esgotado o capital seguro no último período de vigência do contrato, recusar as prestações resultantes de doença manifestada, de outros cuidados de saúde relacionados ou outro facto ocorrido na vigência do contrato, desde que cobertos pelo seguro.
– A empresa de seguros deve prestar diversas informações, em particular, o capital seguro remanescente à data da não renovação do contrato de seguro de saúde ou da cobertura
– Nota muito importante:para que estes pagamentos de despesas possam ocorrer pós término da apólice, a empresa de seguros deve ser informada pela pessoa segura da existência da doença nos 30 dias imediatos ao termo do contrato.
Sem dúvida, são boas novidades em matéria de recuperar os princípios mutualistas na base do conceito primordial dos seguros, ainda que possam ter reflexos de ajuste global dos preços dos seguros de saúde…
Estamos ao seu dispor para qualquer dúvida e para lhe encontrar a solução mais adequada na sua proteção face ao risco.
Bom Ano!
BOAS NOVIDADES NOS SEGUROS DE SAÚDE
#Amplitude#Seguros#Nors#GestaoRisco#Saúde
